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他汀不耐受是指患者服用他汀类药物后出现一种或多种他汀类药物相关不良反应，减量或停用他汀类药物可改 善，重启后再次出现的临床现象。
他汀不耐受可分为完全他汀不耐受和部分他汀 不耐受，前者是指不能耐受任何种类、任何剂量的他汀类药物，后者是指不能耐受某些他汀类药物的某些剂量。
他汀不耐受有哪些临床表现？[1,2]
他汀不耐受主要表现为用药后出现的不良反应，肌肉不良反应和肝功能异常最为常见。目前报道的他汀类药物不良反应主要包括肝功能异常、他汀类药物相关肌痛、肌酶升高、肌炎、横纹肌溶解症，多呈剂量依赖性。
肌肉不良反应：包括肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶解，大多数情况下不伴CK升高。肝功能异常：相对常见，主要表现为一过性、无症状的转氨酶升高。即使用于肝病患者，如非酒精性脂肪肝、慢性丙型肝炎等，他汀类药物也不会明显增加肝损伤风险。
他汀类药物不良反应处理原则
图源：中国血脂管理指南（基层版2024年）
部分他汀不耐受患者如何选择降脂药物？
首先，换用另一种他汀类药物，可降低不良反应发生风险。一些天然制剂已显示出一定的降脂效果，某些情况下可作为他汀类药物的替代或辅助疗法。红曲（血脂康和脂必泰的主要成分为红曲）含有与洛伐他汀结构相似的成分，能有效调节血脂且安全性较好[3]。
其次，使用较低剂量的强效他汀类药物，在降低他汀不耐受风险的同时有效降低胆固醇（LDL-C）。
第三，减少给药频率，可提高耐受性和依从性。系统综述显示，除普伐他汀和洛伐他汀外，他汀类药物隔日治疗通常表现出良好的耐受性和降低LDL-C效果，尽管在一些研究中LDL-C降幅小于每日给药。
若LDL-C不能达标，可在他汀类药物基础上联用非他汀类药物。有指南推荐他汀类药物联合依折麦布作为二线治疗，并考虑将PCSK9抑制剂作为二级预防的联合药物及他汀类药物联合依折麦布治疗后LDL-C未能达标的联合用药方案[4]。
降胆固醇药物的用法用量[5]
图源：动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识[J]
完全他汀不耐受患者如何选择降脂药物？[1，4]
对于完全他汀不耐受患者，需采用非他汀类药物方案。几种非他汀类药物可不同程度地降低LDL-C：
胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）降低15%~22%、胆汁酸整合剂降低18%~25%，PCSK9抑制剂降低约60%，贝派地酸降低约20%2。同时依折麦布、PCSK9抑制剂和贝派地酸的肌肉不良反应发生率均较低。
尽管有多种治疗选择，起始中等强度他汀类药物仍是我国人群血脂管理的标准方案。将单用非他汀类药物替代他汀类药物，应视为已确诊的他汀不耐受患者的最后解决方案，而非血脂管理的常规治疗方案。
他汀不耐受的处理方案
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提问：使用大剂量他汀，或是中剂量他汀与依折麦布联用，哪种方法好？
参考文献：
[1].他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识[J].中国循环杂志,2024,39(02):105-115
[2].中国血脂管理指南（基层版2024年），中华心血管病杂志, 2024,52：网络预发表
[3].韩卓君 , 史胜楠 , 王培利. 红曲米制剂调节心血管疾病风险人群血脂的系统评价与 Meta 分析 [J]. 环球中医药 , 2022, 15(2): 229- 238
[4].中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023 年 ）[J]. 中国循环杂志 , 2023, 38(3): 237-271
[5].方振威.动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识[J].临床药物治疗杂志，2023，21（02）：7-16
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